Parafia Rzymskokatolicka WNMP

ul. Plac Kosmowskiego 8

62-240 Trzemeszno

                                              DEKLARACJA DYSPONENTA GROBU

                       (na potrzeby budowy ewidencji cmentarza parafialnego w Trzemesznie)

Dane Dysponenta:

Imię i Nazwisko:…………………………………………………………………………………………………….

Adres:……………………………………………………………..…………………………………………………….

Nr telefonu i e-mail:……………………………………………………………………………………………..

Dane Zmarłego:

1) Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………………………….

      Data urodzenia i zgonu…………………………………………………………………………………………………..

2) Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………………………….

      Data urodzenia i zgonu……………………………………………………………………………………….............

3) Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………………………….

      Data urodzenia i zgonu……………………………………………………………………………………………………

4) Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………………………..

      Data urodzenia i zgonu…………………………………………………………………………………………………….

5) Data uiszczenia ostatniej opłaty za grób/miejsce…………………………………………….

6) Data, do której grób/miejsce zostały opłacone………………………………………………….

7) Rodzaj grobu:             □płytki                        □głębinowy                    □ziemny   

     □ murowany               □ grobowiec

(właściwe zaznaczyć)                                                                              

                                                                                                                                     Podpis dysponenta